受講申込フォーム

半角カタカナ及び機種依存文字(外字)は使用しないで下さい。お申込情報が正しく処理できず、情報をお届けすることができません。旧漢字等は常用漢字に、ローマ数字は算用数字に変換のうえ、ご入力ください。
※は必須項目です
受講希望講座
氏名
例)大阪 太郎(姓と名の間を1文字空ける)
フリガナ
例)オオサカ タロウ(全角カタカナ/姓と名の間を1文字空ける)
電話番号 - -
郵便番号
-
住所
FAX - -
メールアドレス
性別
年齢
学校名
高校生・学生の方は記入してください
学年
高校生・学生の方は選択してください
同伴者
氏名/フリガナをご記入ください
複数名の場合は改行してご記入ください
同伴者なしの場合は「なし」とご記入ください
交通手段
その他
何かございましたらご記入ください(200字以内)

 ※自動返信メールのご確認のお願い

上記フォームより、(参加の)お申し込みが完了しますと、【申し込み確認メール】を自動送信いたします。
【申し込み確認メール】が届いているか、必ずご確認ください。

お使いのメールサービス、セキュリティの設定、メールアドレスの誤入力等により、
自動返信メールが届かない場合があります。
今一度「迷惑メールフォルダー」や、ソフトウェアの設定等をご確認ください。

フォーム送信後2営業日を過ぎても自動返信メールが届かない場合は、お手数ですが、

大阪青山大学
[学生支援センター 地域連携課]072-724-1836  [受付時間 9:00〜17:30]

にご連絡ください。

ページトップへ